Vakantieweek Egmond aan Zee - Nationaal MS Fonds

Vakantieweek

Egmond aan Zee

"*" geeft vereiste velden aan

Aanmeldformulier

Het invullen van het aanmeldformulier is geen garantie voor definitieve deelname aan de vakantieweek. Vul het formulier zo volledig mogelijk in.

NAW deelnemer (hoofddeelnemer)

Geslacht*

Man

Vrouw

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum*

DD slash MM slash JJJJ

Geboortedatum is nodig om je leeftijd vast te stellen tijdens de vakantieweek.

E-mailadres*

E-mailadres gebruiken we om je aanmelding te bevestigen. E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer*

Adres*

Zipcode Housenumber Addon Street City Country

Motivatie*

Bijzonderheden

Samenstelling reisgezelschap met wie je naar de Egmonden wilt*

Kom je met of zonder kinderen?*

Met kinderen

Zonder Kinderen

Leeftijd kinderen

Wanneer ben je voor het laatst een week met vakantie geweest?*

Korter dan 1 jaar geleden

1 tot 3 jaar geleden

3 tot 5 jaar geleden

Langer dan 5 jaar geleden

Naar welke bestemming was dit?*

Medisch

Wanneer is de diagnose MS bij je gesteld?*

0-2 jaar geleden

2 tot 5 jaar geleden

5-10 jaar geleden

Meer dan 10 jaar geleden

Welke vorm van MS heb je?*

Relapsing Remitting MS

Primair Progessief MS

Secundair Progressief MS

Weet ik niet

Heb je naast MS nog andere aandoeningen zoals bijvoorbeeld hartklachten, diabetes of epilepsie aandoeningen?*

Ja, namelijk:

Nee

Namelijk:

Kan je zelfstandig lopen?*

Ja

Ja, met hulpmiddelen of begeleiding

Nee

Kan je zelfstandig staan?*

Ja

Ja, met hulpmiddelen of begeleiding

Nee

Ben je rolstoelafhankelijk?*

Ja

Nee

Ervaar je problemen met je cognitie (vergeetachtigheid, concentratieproblemen)?

Nooit

Bijna nooit

Ja, soms

Ja, vaak

Heeft u hulp nodig bij de dagelijkse activiteiten?*

Ja

Nee

Door wie wordt deze hulp gegeven?*

Door een naaste

Door een zorgorganisatie

Kan je hier een korte toelichting op geven?

Maximaal 200 karakters

Vink de dagelijkse activiteiten aan waar u hulp nodig bij heeft. Meerdere antwoorden zijn mogelijk*

Aan- en uitkleden

Toiletgang

Douchen/baden/wassen

Eten/drinken

Koken

Anders, namelijk:

Namelijk:

Geef aan in welk dagdeel je hulp nodig hebt. Meerdere antwoorden zijn mogelijk*

‘s ochtends

‘s middags

‘s avonds

‘s nachts

Maak je gebruik van hulpmiddelen, zo ja, welke?

Belangrijke informatie

De aangeleverde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en worden uitsluitend voor deelname aan deze vakantieweek gebruikt. Met het versturen van dit aanmeldformulier geef je hiervoor je toestemming.

Beschikbaarheid*

Ja, ik ben beschikbaar voor de week van 25 april t/m 2 mei

Nieuwsbrief

Ja, ik ontvang graag nieuws, tips en acties per e-mail van het Nationaal MS Fonds

Ja, ik ontvang graag nieuws, tips en acties per e-mail van MS Vereniging Nederland

Hidden

UTM waarden

Een moment geduld alsjeblieft…

Facebook
Instagram
LinkedIn
YouTube