Schrijf je in voor de groep voor mensen met MS van Can Do More

This field is hidden when viewing the form

Aan welke locatie wil jij meedoen?*

Sittard-Geleen

Voor mensen met MS
Locatie: Zuyderland Medisch Centrum | Sittard-Geleen
Tijd: van 19.00 – 20.30 uur
Data: 5, 12, 19 en 26 oktober, 2, 16, 23 en 30 november

This field is hidden when viewing the form

Aan welke groep wil je meedoen?*

Groep A

Persoonlijke gegevens

Geslacht*

Man

Vrouw

Naam*

E-mail*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoon*

Jouw telefoonnummer vragen we uit, zodat een trainer, als dit nodig is, contact met je kan opnemen.

Wie is je zorgverzekeraar?*

Nog niet alle verzekeraars vergoeden de training. Dit heeft geen consequenties voor jou. Maar als we vooraf weten welke verzekeraar je hebt, scheelt dat voor alle partijen veel administratie.

Adres*

Jouw adres vragen we uit, zodat we het werkboek vooraf kunnen toesturen.