Inschrijfformulier MS-Kinderkampen

MS-Kinderkampen | 2025

Aan welk kamp wil je meedoen?*

St. Michielsgestel | 6-10 jaar

St. Michielsgestel | 11-14 jaar

Buren | 15-17 jaar

Uddel | 18-25 jaar

Registreer je een kind als ouder/verzorger?*

Ja. Vul het formulier dan samen met je kind in

Nee, ik ben 16 jaar of ouder en ik schrijf me in voor mezelf

FORMULIER INGEVULD DOOR:

Geslacht*

Man

Vrouw

Naam*

E-mailadres*

E-mailadres gebruiken we om je een bevestiging te sturen. E-mailadres bevestigen

Nieuwsbrief

Ja, ik blijf graag op de hoogte van nieuws, tips en acties per e-mail

Telefoon*

Telefoonnummer vragen we uit om, indien nodig, contact met je te kunnen opnemen.

Contact in geval van nood (naam, relatie tot deelnemer, mobiel telefoonnummer)*

Vul hier in: de naam van de contactpersoon, de relatie tot de deelnemer en een mobiel telefoonnummer.

Heb je interesse in carpoolen?*

Nee

Ja, ik kan rijden en er kan iemand meerijden

Ja, ik rij graag mee met iemand

Postcode

Woonplaats

Upload een selfie of portret van jezelf*

Toegestane bestandstypen: jpg, png, jpeg, pdf, Max. bestandsgrootte: 1 MB.

Upload een duidelijke foto van jezelf, zonder anderen erop. Graag van dichtbij, zodat je goed zichtbaar bent.

GEGEVENS KIND

Naam*

Recente (portet)foto*

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 1 MB.

Leeftijd tijdens kamp*

Gebruikt medicijnen, zo ja, welke?*

Volgt een dieet, of is allergisch?*

Heeft eerder deelgenomen aan een MS-Kinderkamp? Zo ja, wil je hier nog iets over kwijt?*

Gaan broers of zussen dit jaar mee met een kamp? Zo ja, welke?*

Overige opmerkingen en/of bijzonderheden*

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gezondheidsgegevens. Deze gegevens worden enkel en alleen gebruikt ten behoeve van het MS-Kinderkamp.*

Ja

Nee

Ik geef toestemming dat (groeps) foto’s en video's van het kamp waar mijn kind als deelnemer op staat, of waar ik als deelnemer op sta, worden gedeeld met andere deelnemers en ouders.*

Ja

Nee

Ik geef toestemming dat (groeps) foto’s en video's van het kamp waar mijn kind als deelnemer op staat, of waar ik als deelnemer op sta, worden gebruikt in communicatie over, of voor promotie van, de MS-Kinderkampen.*

Ja

Nee

This field is hidden when viewing the form

UTM waarden

Check je gegevens:

Voornaam: {{$input_173_3}}
@if($input_173_4 != ”) Tussenvoegsel: {{$input_173_4}}
@endif Achternaam: {{$input_173_6}}
E-mailadres: {{$input_170}}
Telefoon: {{$input_189}}
Carpoolen interesse: {{$input_285}}
Noodcontact: {{$input_300}} @if($input_214 == ‘Ouder/verzorger’)

Gegevens kind:

Voornaam: {{$input_226_3}}
@if($input_226_4 != ”) Tussenvoegsel: {{$input_226_4}}
@endif Achternaam: {{$input_226_6}}
Leeftijd: {{$input_261}}
@endif

This field is hidden when viewing the form

Frequency*

One time

This field is hidden when viewing the form

Totaal Bedrag

€25

This field is hidden when viewing the form

Betalingswijze

iDeal

Kies je bank

Totaal