Can Do More Digitaal programma

This field is hidden when viewing the form

Aan welke locatie wil jij meedoen?*

Leiden

Voor mensen met MS
Locatie: Leiden, Alrijne Ziekenhuis
Tijd: van 10.00 – 11.30 uur
Data: 30 oktober, 6, 13, 20, 27 november, 4, 11, 18 december

This field is hidden when viewing the form

Aan welke groep wil je meedoen?*

Groep A

Geslacht*

Man

Vrouw

Naam*

E-mail*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Nieuwsbrief

Ja, ik blijf graag maandelijks via e-mail op de hoogte van nieuws, acties en manieren waarop ik kan bijdragen aan het MS Fonds 

Telefoon*

Jouw telefoonnummer vragen we uit, zodat een trainer, als dit nodig is, contact met je kan opnemen.

Adres*

Jouw adres vragen we uit, zodat we het werkboek vooraf kunnen toesturen.

Schrijft je partner/mantelzorger zich ook in voor het programma?

Ja

Nee

Zo ja, meld je partner/mantelzorger dan apart aan via het formulier op de website

Naam van partner/mantelzorger

Als deelnemer ontvang je eenmalig een uitgave van het magazine 'MS Leeft' van het Nationaal MS Fonds

Ja, stuur mij het magazine eenmalig toe

Ik krijg het magazine al thuis gestuurd

Nee, ik stel geen prijs op het magazine

Algemene Voorwaarden Can Do More*

Ja, ik ga akkoord met de Can Do More algemene voorwaarden.

Toestemming voor delen persoonsgegevens*

Ja, ik geef toestemming voor het delen van mijn persoonsgegevens met de trainer van mijn groep, zodat de trainer met mij contact kan opnemen.

This field is hidden when viewing the form

Frequency

One time

This field is hidden when viewing the form

Totaal Bedrag

€40

Betaalwijze

iDeal

Kies je bank

Totaal