Vraag het unieke vlinderspeldje aan

Ontvang het unieke vlinderspeldje

"*" geeft vereiste velden aan

Geslacht*

Man

Vrouw

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum

JJJJ dash MM dash DD

Jouw geboortedatum vragen wij uit om een indruk te krijgen van de leeftijd van onze achterban, en om je te kunnen feliciteren met je verjaardag.

E-mailadres*

E-mailadres gebruiken we om je een bevestiging te sturen.

Nieuwsbrief

Ja, ik blijf graag maandelijks via e-mail op de hoogte van nieuws, acties en manieren waarop ik kan bijdragen aan het Nationaal MS Fonds 

Telefoonnummer

Telefoon

Ja, het Nationaal MS Fonds mag mij (max. 1-2 keer per jaar) per telefoon of SMS benaderen over activiteiten en onderzoeken en/of om (extra) steun vragen.

Adres*

Postcode Huisnummer Toevoeging Straat Stad Land

This field is hidden when viewing the form

UTM waarden

Een moment geduld alsjeblieft…

Lees in het privacy statement hoe het Nationaal MS Fonds omgaat met je persoonsgegevens.

Facebook
Instagram
LinkedIn
YouTube

© 2025 Nationaal MS Fonds